پاورپوینت روشهای ثبت و گزارش نویسی

دانلود پاورپوینت با موضوع  روشهای ثبت و گزارش نویسی،

در قالب ppt و در 16 اسلاید، قابل ویرایش.

ثبت داستانی
یکی از انواع روشهای سنتی برای ثبت گزارش مراقبت پرستاری است
ساختار داستان نویسی برای ثبت اطلاعات مربوط به وضعیت بیمار و مراقبت پرستاری ساده است .
معایب
تکرار اطلاعات و وقایع
صرف زمان زیاد
اجبار خواننده برای خواندن مطالب با حجم زیاد به منظور دستیابی به اطلاعات مورد نیاز
نمونه ای از ثبت داستانی
6/8/2004 ساعت 11:00
بیمار
می گوید ”من مدتی است که به سختی می توانم نفس بکشم“ تنفس 32 بار در
دقیقه، نبض 120 و فشارخون 70/112 است. بیمار در هنگام دم از عضلات بین دنده
ای استفاده می کند. صداهای تنفسی سمع شد، کراکل و ویزینگ در لوب های
تحتانی هر دو طرف شنیده شد. سر تخت بالا آورده شد تا بیمار در وضعیت نشسته
قرار گیرد. در ساعت 10:45 دقیقه خون شریانی برای بررسی گازهای خونی گرفته
شد. اکسیژن 2 لیتر در دقیقه با ماسک داده شد. برای آرامش دادن به بیمار
پرستار در کنار تخت وی باقی ماند. حسن محمدی – پرستار
ساعت 11:30 دقیقه جواب ABG به دکتر“س“ گزارش شد. 3.47 = PH ، 44 = PCO2
88
= PO2  بود. تعداد تنفس بیمار کاهش یافته و به 28 بار در دقیقه رسید ، نبض
96 و فشار خون 72/110 بود. کراکل و ویزینگ همچنان وجود داشت. بیمار به
آرامی استراحت می کند . حسن محمدی – پرستار
ثبت مبتنی بر مشکل( POMR)Problem Oriented Medical Record
در این روش ثبت اطلاعات بیمار بر طبق مشکل وی سازماندهی می شود . قسمت اصلی شامل موارد  زیر است :
داده
های پایه : تمام اطلاعات جمع آوری در مورد بیمار است . به عنوان مثال
تاریخچه پرستاری ، معاینات فیزیکی ، گزارشات آزمایشگاهی و …
فهرست مشکلات : فهرست مشکلات شامل نیازهای جسمی ، روانی ، اجتماعی ، فرهنگی     روحی روانی ، تکاملی و محیطی است .
نکته
مهم : مشکلات باید شناسایی شده و به ترتیب اولویت نوشته شود . زمانی که
مشکل حل شد تاریخ آن ثبت شده یا روی مشکل و شماره آن خطی کشیده شود .
برنامه مراقبت پرستاری : با توجه به استانداردهای موجود به صورت اختصاصی تدوین شود