پيشرفت علوم به نوعي وابسته به روند ثبت و ضبط بوده است و انتشار علم از طريق ثبت و گزارش صورت مي پذيرد. چرا كه اگر تحقيقات و يافته های دانشمندان و علما نگارش، گزارش و ثبت نمی شد، هم اكنون امكان دستيابی و استفاده از علوم ميسر نبود .
لزوم گزارش نویسی
لازمست برای پاسخگويي در برابر مسئوليت مهم مراقبت، تامين، حفظ و ارتقاي سطح سلامتي انسان و جامعه، اقدامات و فعاليت هاي انجام شده و براي پرهيز از هر گونه تهمت، برچسب بی كفايتی، بی لياقتی و يا عمل غير اخلاقی و غير قانونی، بر صفحه كاغذ نوشته شود تا بتوان با مراجعه به آن در پيگيری و مداومت و نظارت بر اعمال صاحبان حرفه در مواقع ضروري به عنوان سندي محكم و مطمئن و قابل دفاع بهره مند شد .
ثبت پرستاری (گزارش نویسی)
امروزه با توسعه ی فرآیند پرستاری، ثبت پرستاری (گزارش نویسی) به عنوان یک چهارچوب فعالیتی و یک وسیله ی ضروری برای ارائه و ارزیابی مراقبت های پرستاری گسترش یافته است. اوراق ثبت مراقبت های پرستاری یکی دیگر از اوراق مهم و مکتوب در پرونده پزشکی بیمار محسوب می شود.
بديهي است كه گزارشات پرستاري هنگامي كه از نظر قانون مورد بحث قرار گيرند، دلالت بر تاكيد دوباره بر حفظ جان بيمار، امنيت حقوقي پرستار و امنيت جاني جامعه دارند. در واقع گزارش‌نويسي، فني است كه با آگاهي از آن فن، مطالب هر موضوعي را مي‌توان، طوري طبقه‌بندي كرد و نظم بخشيد كه هدف مورد نظر را در كوتاه‌ترين زمان و با ساده‌ترين كلام به دست آورد.
ثبت گزارشات كامل، دقيق و به موقع جهت قضاوت در مورد اينكه بيمار مراقبت های مورد نياز و ضروري را دريافت داشته امری روشن است و به ارائه دهندگان مراقبت جهت برنامه ريزی، هماهنگی و حفظ تداوم مراقبت كمك مي كند.
گزارشات پزشكی و پرستاری يك ابزار قانوني براي انجام مراقبت ها و كيفيت آنهاست كه به بيمار ارائه شده است.
گزارش پرستاری جامع، عاملی براي رفع اتهام و تبرئه پرستاران است و طبعا’ نارسايي در گزارش پرستاري مي تواند عاملی براي تائيد اتهام تلقی شود. از نظر حقوقي عملكرد تيم پزشكي با ثبت موارد قابل اثبات است و موردی پذيرفته می شود كه خوب گزارش و ثبت شده باشد.
سندی مهم در دفاع از پرستار در مقابل ادعای سایر همکاران مانند پزشک، و سندی مهم برای پژوهش و نظارت …است.
قطعاً پرونده بیماری که یک شرح حال ( Observation) و سیر بیماری ( progress note) مناسب توسط پزشک و گزارش پرستاری ( Nurse record) مناسب توسط پرستار داشته باشد از خدمات تشخیصی درمانی بهتری بهره مند می شوند.
دانلود فایل”پاورپوینت استانداردهای بیمارستانی در ایران و گزارش نویسی علوم پزشکی”